แบบข้อมูลทะเบียนหญิงตั้งครรภ์ในพื้นที่ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามโครงการส่งเสริมสุขภาพเชิงรุก เพื่อลดภาวะคลอดก่อนกำหนด อบต.ทุ่งโพธิ์ ชื่อ-สกุล *หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน *อายุ *ที่อยู่ *.ตำบลทุ่งโพธิ์ อำเภอจุฬาภรณ์ จังหวัดนครศรีธรรมราชหมายเลขโทรศัพท์ *อายุครรภ์ ณ วันทีสำรวจข้อมูลช่วงระยะเวลาในการฝากครรภ์ภายใน 12 สัปดาห์ (ก่อน 3 เดือน)หลังจาก 12 สัปดาห์ (หลัง 3 เดือน)ไม่มีการฝากครรภ์สถานที่ฝากครรภ์ *รพ.รัฐรพ.เอกชน/คลีนิกไม่มีการฝากครรภ์ฐานะยากจนหรือยากไร้ (เฉลี่ยรายได้สมาชิกในครัวเรือน)น้อยกว่า 3600 บาทต่อคน/ปีเท่ากับหรือมากกว่า 3600 บาทต่อคน/ปีจำนวนหญิงตั้งครรภ์คลอดตามกำหนดจำนวนหญิงตั้งครรภืทารกคลอดก่อนกำหนด (ก่อน 37 สัปดาห์)น้ำหนักทารก (ต่ำกว่า 2.5 กก.)น้ำหนักทารก (เท่ากับหรือมากกว่า 2.5 ก.ก.)ผู้บันทึกข้อมูล *.(ตำแหน่ง อสม.ม.1-ม.8 , เจ้าหน้าที่สาธารณสุข),ผอ.รพ.ผอ.รพ.สต.,ครู,ตนเอง ฯลฯผูับันทึกข้อมูล (หมายเลขโทรศัพท์)ส่งข้อมูล
